Từ viết tắt: CCĐ (Chống chỉ định), CKD (Bệnh thận mạn), CV (Tim mạch), DPP-4 (Dipeptidyl peptidase 4), eGFR (Độ lọc cầu thận ước tính), FDA (Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ), GIP (Polypeptide kích thích insulin phụ thuộc glucose), GLP-1 RA (Thuốc đồng vận thụ thể peptide giống glucagon 1), HF (Suy tim), MACE (Biến cố tim mạch lớn), MASH (Viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến chuyển hóa), SGLT2 (Kênh đồng vận chuyển natri-glucose 2).

Hình 1 dưới đây minh họa cụ thể lựa chọn và sử dụng thuốc trong quản lý đường huyết ở người bệnh ĐTĐ typ 2.

Hình 1. Sử dụng các thuốc hạ đường huyết trong quản lý bệnh nhân ĐTĐ typ 2

2. Quản lý đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh tim mạch hoặc có nguy cơ tim mạch

Các khuyến nghị mới được cập nhật, bổ sung:

- Ở người lớn mắc đái tháo đường typ 2, béo phì và suy tim có triệu chứng với phân suất tống máu bảo tồn (HFpEF), kế hoạch điều trị hạ đường huyết nên bao gồm thuốc đồng vận kép GIP và GLP-1 RA đã được chứng minh có lợi ích trong cải thiện triệu chứng liên quan đến suy tim và giảm các biến cố suy tim (không phụ thuộc vào A1C) (Mức A).

- Ở người lớn mắc đái tháo đường typ 2, béo phì và HFpEF có triệu chứng, kế hoạch điều trị hạ đường huyết nên bao gồm GLP-1 RA đã được chứng minh có lợi ích trong cải thiện triệu chứng suy tim (Mức A) và/hoặc giảm các biến cố suy tim (Mức B), không phụ thuộc vào A1C.

- Lựa chọn ưu tiên trong quản lý đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 đối với nhóm bệnh nhân đã mắc bệnh tim mạch xơ vữa (ASCVD) hoặc có nguy cơ cao, suy tim (HF): Nên sử dụng GLP-1 RA và/hoặc thuốc ức chế SGLT2, có hoặc không sử dụng metformin, để kiểm soát đường huyết và giảm biến cố tim mạch, không phụ thuộc vào chỉ số A1C.

GLP-1 RA hoặc GIP/GLP-1 RA được khuyến cáo cho người bệnh ĐTĐ typ 2 mắc suy tim tâm thu bảo tồn (HFpEF) có triệu chứng kèm béo phì. Những người có các bệnh đồng mắc này đã đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết cá nhân hóa của họ với các loại thuốc đái tháo đường khác có thể được hưởng lợi từ việc chuyển sang các loại thuốc ưu tiên đã nêu ở trên để giảm nguy cơ ASCVD, suy tim và/hoặc CKD ngoài việc đạt được mục tiêu kiểm soát đường huyết. Điều này đặc biệt quan trọng vì thuốc ức chế SGLT2 và GLP-1 RA có liên quan đến nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn trong khi những người mắc ASCVD, HF và CKD có nguy cơ hạ đường huyết cao hơn những người không mắc các bệnh này.

Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch xơ vữa thấp vẫn có thể hưởng lợi khi sử dụng GLP-1 RA để giảm các biến cố tim mạch trong tương lai. Thử nghiệm GRADE cho thấy liraglutide làm giảm nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch hơn so với insulin glargin, glimepirid và sitagliptin, dù không có sự khác biệt đáng kể về biến cố tim mạch nghiêm trọng, nhập viện do suy tim hoặc tử vong do tim mạch. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch ở mức trung bình, việc ưu tiên sử dụng GLP-1 RA và thuốc ức chế SGLT2 mang lại lợi ích về tim mạch và tỷ lệ tử vong so với sulfonylurea hoặc thuốc ức chế DPP-4. Tương tự, mặc dù việc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 giúp giảm nguy cơ nhập viện do suy tim rõ rệt hơn ở những người có mức nguy cơ suy tim ban đầu cao, nhưng lợi ích nhất định vẫn được ghi nhận trên mọi mức độ nguy cơ suy tim.

3. Quản lý đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn

Các khuyến nghị mới được cập nhật, bổ sung:

- Ở người lớn mắc đái tháo đường typ 2 và bệnh thận mạn giai đoạn tiến triển (eGFR < 30 mL/phút/1,73 m²), nên ưu tiên sử dụng thuốc chủ vận thụ thể GLP-1 (GLP-1 RA) để kiểm soát đường huyết do nguy cơ hạ đường huyết thấp hơn và giúp giảm các biến cố tim mạch (Mức B).

- Ở những người đang chạy thận, có thể bắt đầu hoặc tiếp tục điều trị bằng thuốc dựa trên GLP-1 (không phụ thuộc vào thải trừ qua thận) một cách an toàn nhằm giảm nguy cơ tim mạch và tử vong (Mức C).

- Lựa chọn ưu tiên trong quản lý đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn (CKD) là GLP-1 RA và thuốc ức chế SGLT2: Ưu tiên dùng thuốc ức chế SGLT2 hoặc GLP-1 RA ở người lớn mắc đái tháo đường typ 2 có bệnh thận mạn (CKD) (với eGFR 20–60 mL/min/1.73 m² và/hoặc có albumin niệu) do đã được chứng minh có lợi ích ở nhóm bệnh nhân này để kiểm soát đường huyết và làm chậm tiến triển của CKD cũng như giảm các biến cố tim mạch (không phụ thuộc A1C). Lợi ích kiểm soát đường huyết của thuốc ức chế SGLT2 giảm khi eGFR <45 mL/min/1.73 m^² (Mức A)

 + Các thử nghiệm chuyên biệt về kết cục thận trên bệnh nhân CKD và ĐTĐ typ 2 đã cho thấy các thuốc ức chế SGLT2 bao gồm empagliflozin, canagliflozin, và dapagliflozin có hiệu quả trong việc làm chậm tiến triển của CKD cũng như cải thiện các kết cục tim mạch (CV) trên nhóm đối tượng này.

 + Một thử nghiệm lâm sàng gần đây cho thấy GLP-1 RA semaglutide có hiệu quả tích cực đối với các bệnh tim mạch (CVD), tỉ lệ tử vong và các kết cục thận ở người mắc CKD. Điều này dẫn đến khuyến cáo rằng semaglutide có thể được sử dụng như một thuốc đầu tay (first-line) khác cho bệnh nhân CKD. Các GLP-1 RA khác (liraglutide, dulaglutide, tirzepatide) cũng có thể có lợi cho CKD, nhưng chưa có các thử nghiệm chuyên biệt về kết cục thận được công bố.

- Một số thuốc cần lưu ý khi sử dụng:

 + Hai thuốc GLP-1 RA lixisenatid và exenatid: Nên tránh sử dụng ở những người có eGFR ≤30 mL/min/1,73 m² (do thuốc đào thải qua thận).

 + Metformin: Không nên bắt đầu điều trị ở những người có eGFR <45 mL/min/1,73m² (do không mang lại lợi ích trực tiếp cho thận). Đối với những người đã được điều trị bằng metformin, liều metformin nên được giảm khi eGFR <45 mL/min/1,73 m² và nên ngừng khi eGFR <30 mL/min/1,73 m².

4. Quản lý chuyển hóa trên bệnh nhân đái tháo đường

Các khuyến nghị mới được cập nhật, bổ sung:

- Ở người lớn mắc đái tháo đường typ 2, bệnh gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa (MASLD) và thừa cân hoặc béo phì, cân nhắc sử dụng GLP-1 RA do đã được chứng minh có lợi ích trong viêm gan nhiễm mỡ liên quan đến rối loạn chuyển hóa MASH (Mức A) hoặc GIP/GLP-1 RA có tiềm năng mang lại lợi ích trong MASH (Mức B) để kiểm soát đường huyết và như một liệu pháp bổ trợ cho các biện pháp giảm cân.

- Ở người lớn mắc đái tháo đường typ 2 và đã được chẩn đoán xác định MASH qua sinh thiết hoặc những người có nguy cơ xơ gan cao (dựa trên các xét nghiệm không xâm lấn), GLP-1 RA được ưu tiên lựa chọn để kiểm soát đường huyết nhờ những tác động có lợi đối với MASH (Mức A). Ngoài ra, Pioglitazon hoặc GIP/GLP-1 RA có thể được cân nhắc để kiểm soát đường huyết do những hiệu quả tiềm năng trên MASH (Mức B).

4.1. Béo phì

Béo phì là một bệnh lý mạn tính, thường có tính chất tái phát và đi kèm với nhiều biến chứng chuyển hóa, thể chất và tâm lý xã hội, trong đó bao gồm nguy cơ đáng kể trong việc khởi phát và tiến triển ĐTĐ typ 2. Béo phì xuất hiện ở hơn 90% bệnh nhân ĐTĐ typ 2, do vậy kiểm soát cân nặng là mục tiêu điều trị chính, cùng với quản lý đường huyết.  

ADA 2026 nhấn mạnh vào quản lý mục tiêu đường huyết phải đi kèm với mục tiêu cân nặng. Việc lựa chọn thuốc điều trị hạ đường huyết cần xem xét tác dụng của chúng đối với cân nặng để tối ưu hóa kết quả chuyển hóa, nên ưu tiên các thuốc có xu hướng giảm cân hoặc ít gây tăng cân.

- Lựa chọn ưu tiên với hiệu quả kiểm soát đường huyết và hỗ trợ giảm cân: GLP-1 RA hoặc GIP/GLP-1 RA (đặc biệt là tirzepatid và semaglutide đạt hiệu quả cao nhất ở cả hai phương diện hạ đường huyết và giảm cân, theo sau là dulaglutide, liraglutide và exenatid giải phóng kéo dài)

- Thuốc có nguy cơ gây tăng cân: Insulin, sulfonylurea và thiazolidinedion: nên được sử dụng thận trọng và ở liều thấp nhất có thể.

- Thuốc không ảnh hưởng đến cân nặng, có thể phối hợp khi bệnh nhân cần hạ thêm mức đường huyết hoặc các nhóm thuốc mạnh hơn không dung nạp, bị chống chỉ định hoặc không có sẵn: Metformin; Thuốc ức chế SGLT2; Thuốc ức chế DPP-4.

- Các nhóm khác: thuốc chủ vận dopamin, thuốc gắn axit mật, thuốc ức chế α-glucosidase).

4.2. Bệnh gan (MASLD/MASH)

Người bệnh ĐTĐ kèm theo béo phì đều có nguy cơ cao mắc bệnh gan nhiễm mỡ liên quan rối loạn chuyển hóa (MASLD) hoặc viêm gan nhiễm mỡ (MASH) cũng như xơ gan do MASH. Do đó, sự hiện diện của MASLD hoặc MASH cần được xem xét khi lựa chọn các thuốc hạ đường huyết.

Lựa chọn ưu tiên trong quản lý đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh gan MASLD/MASH:

- Các dữ liệu tích lũy từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy pioglitazon, GLP-1 RA, và GIP/GLP-1 RA mang lại những kết cục thuận lợi trong việc giảm nhiễm mỡ gan và giúp thoái lui tình trạng MASH mà không làm trầm trọng thêm tình trạng xơ hóa ở những người đã được xác định MASH qua sinh thiết hoặc những người có nguy cơ cao bị xơ hóa gan đáng kể trên lâm sàng thông qua các xét nghiệm không xâm lấn.

- Liệu pháp phối hợp pioglitazone với GLP-1 RA có thể được cân nhắc để điều trị tăng đường huyết ở người lớn mắc đái tháo đường típ 2 có MASH xác định bằng sinh thiết hoặc nguy cơ cao xơ hóa gan (xác định bằng các xét nghiệm không xâm lấn), do có tiềm năng mang lại lợi ích đối với MASH (mức B) vì liệu pháp này vừa an toàn, hiệu quả, vừa được chứng minh là giúp giảm tình trạng nhiễm mỡ gan.

Các nghiên cứu trên dựa trên các thử nghiệm lâm sàng pha 2, và chỉ có Semaglutide gần đây đã chứng minh được lợi ích trong một thử nghiệm lâm sàng pha 3 với các kết cục về mô học trong điều trị MASH, bao gồm cải thiện tình trạng viêm gan nhiễm mỡ và xơ hóa; điều này sau đó đã giúp Semaglutide được FDA phê duyệt để điều trị MASH kèm xơ gan từ mức độ trung bình đến tiến triển, trong khi các liệu pháp khác vẫn đang chờ thêm bằng chứng xác nhận từ các thử nghiệm pha 3. Tuy nhiên, các phương án này vẫn được ưu tiên vì chúng mang lại lợi ích tiềm năng, trái ngược với sự thiếu hụt về lợi ích mô học (hoặc thiếu dữ liệu thử nghiệm lâm sàng) từ các liệu pháp hạ đường huyết khác đối với MASLD.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes - 2026

2. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

3. https://benhvien108.vn/duoc-lam-sang